oprogramowanie komputerowe arisco

Domy Prawo O DPS, Kontakt

wstecz

mgr Elżbieta Szwałkiewicz - Konsultant Krajowy ds. Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Opieka długoterminowa w naszym kraju dotyczy dwóch obszarów polityki społecznej, tj. ochrony zdrowia i pomocy społecznej. Ustawą o pomocy społecznej są regulowane kwestie zakresu świadczeń i dostępności do opieki stacjonarnej w domach pomocy społecznej i w ośrodkach wsparcia oraz do opieki domowej w postaci usług opiekuńczych.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej reguluje jedynie kwestie opieki stacjonarnej w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych. Zapisy dotyczące pielęgniarskiej opieki domowej zostały określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia w szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: opieka długoterminowa. Pielęgniarskie świadczenia domowe zostały zaliczone przez NFZ do podstawowej opieki zdrowotnej.

Trudności w funkcjonowaniu i bariery w rozwoju opieki długoterminowej mają swoje źródło w krótkim okresie istnienia tej formy świadczeń w systemie ochrony zdrowia i braku powiązań systemowych z opieką długoterminową funkcjonującą w obszarze pomocy społecznej.

W celu ukierunkowania dyskusji wybrałam najistotniejsze problemy determinujące nie tylko jakość opieki, ale także wpływające na jej rozwój w systemie ochrony zdrowia. Są to:

  • nieprecyzyjna definicja ustawowa zakładów opieki długoterminowej,
  • brak ustawowej definicji klienta opieki długoterminowej wytyczającej kryteria kwalifikacyjne do opieki,
  • poziom i zasady finansowania świadczeń w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych,
  • nieadekwatna do obowiązujących przepisów i rzeczywistych kosztów odpłatność pacjentów za pobyt.

Część z tych problemów została omówiona w poprzednim numerze MEDI Forum - nr 2 (24) kwiecień 2005.

W bieżącym skupię się na braku ustawowej definicji klienta opieki długoterminowej wytyczającej kryteria kwalifikacji do opieki.


Ustawa z 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91 poz. 408 z póź. zm.):

Art. 32 c

  1. Zakład opiekuńczo-leczniczy udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obej-mują swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację osób nie wymagających hospitalizacji, oraz zapewnia im środki farmaceutyczne i materiały medyczne, pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także opiekę w czasie organizowanych zajęć kulturalno-rekracyjnych.
  2. Osobom ubezpieczonym i innym osobom uprawnionym do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na podstawie odrębnych przepisów przebywającym w zakładzie opiekuńczo-leczniczym będącym publicznym zakładem opieki zdrowotnej zakład ten zapewnia środki farmaceutyczne i materiały medyczne na zlecenie lekarza zakładu.

Art. 32 d

Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę i rehabilitację osób nie wymagających hospitalizacji, oraz zapewnia im kontynuację leczenia farmakologicznego pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także prowadzi edukację zdrowotną tych osób i członków ich rodzin.


Kim jest nasz klient?

Brakuje ustawowej definicji klienta opieki długoterminowej, wytyczającej kryteria kwalifikacji do tego typu opieki. Definicja klienta opieki długoterminowej, zawarta w szczegółowych materiałach NFZ, jest dość szczegółowa. Ale wątpliwości budzą wprowadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia ograniczenia dostępności do świadczeń, czyli wytyczenie granicy 40 pkt. w Skali Barthel jako jedynego kryterium kwalifikacyjnego do opieki stacjonarnej i domowej.

Skala Barthel jako kryterium

Skala ta w wielu krajach Europy Zachodniej stosowana jest do obliczania poziomu zapotrzebowania na opiekę osób trzecich, a tym samym do ustalania kosztów opieki. Należy pamiętać, że Skala ta jest nieprzydatna do określenia stanu zdrowia i zakresu niezbędnej pomocy medycznej.

W kwalifikowaniu do opieki długoterminowej w innych krajach bierze się pod uwagę wymiar czasowy niezbędnej indywidualnej opieki na dobę - oznacza to, że np. w Niemczech do opieki długoterminowej kwalifikuje się osoby wymagające co najmniej 90 min. opieki na dobę, w tym co najmniej 2/3 ma stanowić czas opieki przeznaczony na podstawową pielęgnację (utrzymanie higieny ciała, pomoc w przemieszczaniu i pomoc w przyjmowaniu posiłków).

Pacjenci do 40 pkt. w Skali Barthel z reguły wymagają około 300 minut opieki indywidualnej. Narodowy Fundusz Zdrowia przyjmując granicę 40 pkt. ograniczył dostęp do świadczeń opieki długoterminowej dla 2/3 osób spośród wszystkich potrzebujących.

Ponieważ w Polsce jesteśmy dopiero w fazie tworzenia systemu opieki długoterminowej i przede wszystkim należało zapewnić opiekę osobom w najcięższych stanach, jako konsultant krajowy zaakceptowałam ustaloną granicę 40 pkt. jako kryterium kwalifikacyjne do opieki długoterminowej, z jednoczesnym zastrzeżeniem, że pacjent opieki długoterminowej, z braku innych kryteriów, wymaga indywidualnego podejścia, co oznacza, że w medycznie uzasadnionych przypadkach do ZOL i ZPO należy przyjąć także pacjentów przekraczających 40 pkt. w Skali Barthel. NFZ w Szczegółowych materiałach... zastrzegł sobie prawo wyłączności decydowania o kwalifikowaniu tych pacjentów.

Niestety, radykalne podejście niektórych urzędników NFZ, do ustalonej granicy i uznanie jej jako obowiązującej przez cały pobyt w zakładzie, uniemożliwia prowadzenie sensownej terapii i zaprzecza przyjętemu przez NFZ celowi opieki w ZPO i ZOL - czyli usprawnianiu pacjenta do samoopieki i przygotowaniu do pobytu w domu. Według niektórych urzędników NFZ każde przekroczenie 40 pkt. ma skutkować uzyskaniem indywidualnej zgody płatnika na dalszy pobyt lub wypisaniem pacjenta z zakładu. Pisanie uzasadnień i przekonywanie urzędników o celowości dalszego pobytu w zakładzie jest czasochłonne i często nieskuteczne, więc w efekcie w wielu zakładach ocena wg Skali Barthel nie obrazuje rzeczywistego stanu pacjenta. Tym samym nie uzyskujemy informacji o skuteczności postępowania terapeutycznego w zakładach opieki długoterminowej.


Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135):

Art. 15 ust. 1

Świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie.

Świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania.

Świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia, leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze.

Świadczenie towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego.


Szczegółowe materiały informacyjne o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: opieka długoterminowa, obowiązujące do umów z NFZ na 2005 rok:

Pielęgniarska opieka długoterminowa to opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu, którzy ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich. Pacjenci ci nie potrzebują hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej, a wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej w warunkach domowych we współpracy z lekarzem rodzinnym.

Opieką w domu mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub choroby, którzy w ocenie, wg zmodyfikowanej skali Barthel, uzyskali od 0 do 40 pkt. i bezwzględnie wymagają przynajmniej jednego z wymienionych, w w.w. materiałach, świadczeń pielęgniarskich.

Pielęgniarską opieką długoterminową nie mogą być objęci pacjenci w ostrej fazie choroby psychicznej i terminalnej fazie choroby nowotworowej.

Pielęgniarka opieki długoterminowej nie może udzielać świadczeń chorym objętym opieką przez Hospicjum Domowe, DPS i inne stacjonarne placówki opiekuńcze.


Ponadto podkreślenia wymaga fakt, że Skala Barthel, jak wspomniałam wyżej, nie służy do oceny stanu zdrowia, a więc jest zupełnie nieprzydatna w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi czy z ranami przewlekłymi (np. odleżyny, owrzodzenia). Osoby te często przekraczają 40 pkt. w Skali Barthel, ale bezwzględnie wymagają świadczeń z zakresu opieki długoterminowej.

Pacjenci w terminalnej fazie choroby nowotworowej

Wśród wprowadzonych przez NFZ ograniczeń w dostępności do świadczeń niezrozumiałe jest zastrzeżenie, że pielęgniarską opieką długoterminową nie mogą być objęci pacjenci w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Co mają zrobić chorzy, gdy na terenie ich zamieszkania nie funkcjonuje hospicjum domowe, a jedynie zakład pielęgniarskiej opieki domowej? Często chorzy ci potrzebują zmiany opatrunków, podłączenia kroplówki, podania leków przeciwbólowych. Te wszystkie działania leżą w kompetencji pielęgniarki domowej, która ma prawo realizacji zleceń lekarskich.

Wystarczające by było zastrzeżenie, że pielęgniarka opieki długoterminowej nie może udzielać świadczeń chorym objętym opieką przez hospicjum domowe.

Pielęgniarska opieka domowa w DPS

Niezrozumiałe jest również wyłączenie pielęgniarskiej opieki domowej w DPS. Pielęgniarska opieka długoterminowa, według NFZ to opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu. Domem pacjenta jest także dom pomocy społecznej.

Zgodnie z Art. 54. ust. 1 ustawy o pomocy społecznej, mieszkaniec DPS to osoba wymagająca całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, nie-mogąca samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, której nie można zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych. Oznacza to, że zakres pomocy DPS dotyczy podstawowej pielęgnacji (utrzymanie higieny ciała, pomoc w przemieszczaniu i pomoc w przyjmowaniu posiłków) oraz innych usług bytowych, wspomagających i edukacyjnych. Art. 54 ust. 3 stanowi, że osoba wymagająca wzmożonej opieki medycznej kierowana jest do ZOL lub ZPO.

Art. 58 ust. 4 ustala, że DPS może pokryć wydatki ponoszone na niezbędne usługi pielęgnacyjne w zakresie wykraczającym poza uprawnienia wynikające z przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

NFZ stwierdza w Materiałach szczegółowych..., że opieką w domu mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub choroby, którzy w ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel uzyskali od 0 do 40 pkt. i bezwzględnie wymagają przynajmniej jednego z wymienionych, w w.w. materiałach, świadczeń pielęgniarskich. Tym samym mieszkańcy DPS, którzy mają odleżyny lub inne rany przewlekłe, wymagają kroplówek, pielęgnacji w związku ze stomią itd. zostali bezprawnie pozbawieni pielęgniarskiej opieki długoterminowej. Jeżeli mają prawo do opieki lekarza rodzinnego, pielęgniarki środowiskowej, rodzinnej tym samym mają także prawo do opieki długoterminowej i opieki hospicjum domowego.


Kwestie dyskusyjne:

  1. Czy NFZ ma prawo do wyłączenia dostępności do świadczeń zdrowotnych z zakresu pielęgniarskiej opieki domowej mieszkańców DPS, którzy z różnych powodów nie chcą bądź nie mogą przebywać w ZOL lub ZPO?
  2. Czy zważywszy na sytuację w obszarze opieki długoterminowej - brak odpowiedniej infrastruktury, kadry, brak środków na znaczne zwiększenie ilości zakontraktowanych świadczeń - właściwe będzie odstąpienie od kryterium kwalifikacyjnego "40 pkt. w Skali Barthel" i opieranie się jedynie na ocenie lekarza kierującego?
  3. Czy definicja pacjenta opieki długoterminowej powinna być szczegółowa, tak jak w materiałach NFZ, czy też ogólna, np.: Pacjentem kwalifikującym się do opieki długoterminowej jest osoba niezdolna do samoopieki i mająca w związku z chorobą przewlekłą, podeszłym wiekiem lub niepełnosprawnością, powikłania zdrowotne wymagające profesjonalnej pielęgnacji, rehabilitacji i nadzoru nad kontynuacją leczenia farmakologicznego?