SZUKAJRADAR
Trudności w funkcjonowaniu i bariery w rozwoju opieki długoterminowej mgr Elżbieta Szwałkiewicz - Konsultant Krajowy ds. Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych
Opieka długoterminowa w naszym kraju dotyczy dwóch obszarów polityki społecznej, tj. ochrony zdrowia i pomocy społecznej. Ustawą o pomocy społecznej są regulowane kwestie zakresu świadczeń i dostępności do opieki stacjonarnej w domach pomocy społecznej i w ośrodkach wsparcia oraz do opieki domowej w postaci usług opiekuńczych.
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej reguluje jedynie kwestie opieki stacjonarnej w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych. Zapisy dotyczące pielęgniarskiej opieki domowej zostały określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia w szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: opieka długoterminowa. Pielęgniarskie świadczenia domowe zostały zaliczone przez NFZ do podstawowej opieki zdrowotnej.
Trudności w funkcjonowaniu i bariery w rozwoju opieki długoterminowej mają swoje źródło w krótkim okresie istnienia tej formy świadczeń w systemie ochrony zdrowia i braku powiązań systemowych z opieką długoterminową funkcjonującą w obszarze pomocy społecznej.
W celu ukierunkowania dyskusji wybrałam najistotniejsze problemy determinujące nie tylko jakość opieki, ale także wpływające na jej rozwój w systemie ochrony zdrowia. Są to:
Część z tych problemów została omówiona w poprzednim numerze MEDI Forum - nr 2 (24) kwiecień 2005.
W bieżącym skupię się na braku ustawowej definicji klienta opieki długoterminowej wytyczającej kryteria kwalifikacji do opieki.
Ustawa z 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91 poz. 408 z póź. zm.):
Art. 32 c
Art. 32 d
Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę i rehabilitację osób nie wymagających hospitalizacji, oraz zapewnia im kontynuację leczenia farmakologicznego pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także prowadzi edukację zdrowotną tych osób i członków ich rodzin.
Kim jest nasz klient?
Brakuje ustawowej definicji klienta opieki długoterminowej, wytyczającej kryteria kwalifikacji do tego typu opieki. Definicja klienta opieki długoterminowej, zawarta w szczegółowych materiałach NFZ, jest dość szczegółowa. Ale wątpliwości budzą wprowadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia ograniczenia dostępności do świadczeń, czyli wytyczenie granicy 40 pkt. w Skali Barthel jako jedynego kryterium kwalifikacyjnego do opieki stacjonarnej i domowej.
Skala Barthel jako kryterium
Skala ta w wielu krajach Europy Zachodniej stosowana jest do obliczania poziomu zapotrzebowania na opiekę osób trzecich, a tym samym do ustalania kosztów opieki. Należy pamiętać, że Skala ta jest nieprzydatna do określenia stanu zdrowia i zakresu niezbędnej pomocy medycznej.
W kwalifikowaniu do opieki długoterminowej w innych krajach bierze się pod uwagę wymiar czasowy niezbędnej indywidualnej opieki na dobę - oznacza to, że np. w Niemczech do opieki długoterminowej kwalifikuje się osoby wymagające co najmniej 90 min. opieki na dobę, w tym co najmniej 2/3 ma stanowić czas opieki przeznaczony na podstawową pielęgnację (utrzymanie higieny ciała, pomoc w przemieszczaniu i pomoc w przyjmowaniu posiłków).
Pacjenci do 40 pkt. w Skali Barthel z reguły wymagają około 300 minut opieki indywidualnej. Narodowy Fundusz Zdrowia przyjmując granicę 40 pkt. ograniczył dostęp do świadczeń opieki długoterminowej dla 2/3 osób spośród wszystkich potrzebujących.
Ponieważ w Polsce jesteśmy dopiero w fazie tworzenia systemu opieki długoterminowej i przede wszystkim należało zapewnić opiekę osobom w najcięższych stanach, jako konsultant krajowy zaakceptowałam ustaloną granicę 40 pkt. jako kryterium kwalifikacyjne do opieki długoterminowej, z jednoczesnym zastrzeżeniem, że pacjent opieki długoterminowej, z braku innych kryteriów, wymaga indywidualnego podejścia, co oznacza, że w medycznie uzasadnionych przypadkach do ZOL i ZPO należy przyjąć także pacjentów przekraczających 40 pkt. w Skali Barthel. NFZ w Szczegółowych materiałach... zastrzegł sobie prawo wyłączności decydowania o kwalifikowaniu tych pacjentów.
Niestety, radykalne podejście niektórych urzędników NFZ, do ustalonej granicy i uznanie jej jako obowiązującej przez cały pobyt w zakładzie, uniemożliwia prowadzenie sensownej terapii i zaprzecza przyjętemu przez NFZ celowi opieki w ZPO i ZOL - czyli usprawnianiu pacjenta do samoopieki i przygotowaniu do pobytu w domu. Według niektórych urzędników NFZ każde przekroczenie 40 pkt. ma skutkować uzyskaniem indywidualnej zgody płatnika na dalszy pobyt lub wypisaniem pacjenta z zakładu. Pisanie uzasadnień i przekonywanie urzędników o celowości dalszego pobytu w zakładzie jest czasochłonne i często nieskuteczne, więc w efekcie w wielu zakładach ocena wg Skali Barthel nie obrazuje rzeczywistego stanu pacjenta. Tym samym nie uzyskujemy informacji o skuteczności postępowania terapeutycznego w zakładach opieki długoterminowej.
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210 poz. 2135):
Art. 15 ust. 1
Świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie.
Świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania.
Świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia, leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze.
Świadczenie towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego.
Szczegółowe materiały informacyjne o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: opieka długoterminowa, obowiązujące do umów z NFZ na 2005 rok:
Pielęgniarska opieka długoterminowa to opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu, którzy ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich. Pacjenci ci nie potrzebują hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego i z różnych względów nie chcą lub nie mogą przebywać w zakładach opieki długoterminowej, a wymagają systematycznej i intensywnej opieki pielęgniarskiej w warunkach domowych we współpracy z lekarzem rodzinnym.
Opieką w domu mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub choroby, którzy w ocenie, wg zmodyfikowanej skali Barthel, uzyskali od 0 do 40 pkt. i bezwzględnie wymagają przynajmniej jednego z wymienionych, w w.w. materiałach, świadczeń pielęgniarskich.
Pielęgniarską opieką długoterminową nie mogą być objęci pacjenci w ostrej fazie choroby psychicznej i terminalnej fazie choroby nowotworowej.
Pielęgniarka opieki długoterminowej nie może udzielać świadczeń chorym objętym opieką przez Hospicjum Domowe, DPS i inne stacjonarne placówki opiekuńcze.
Ponadto podkreślenia wymaga fakt, że Skala Barthel, jak wspomniałam wyżej, nie służy do oceny stanu zdrowia, a więc jest zupełnie nieprzydatna w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi czy z ranami przewlekłymi (np. odleżyny, owrzodzenia). Osoby te często przekraczają 40 pkt. w Skali Barthel, ale bezwzględnie wymagają świadczeń z zakresu opieki długoterminowej.
Pacjenci w terminalnej fazie choroby nowotworowej
Wśród wprowadzonych przez NFZ ograniczeń w dostępności do świadczeń niezrozumiałe jest zastrzeżenie, że pielęgniarską opieką długoterminową nie mogą być objęci pacjenci w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Co mają zrobić chorzy, gdy na terenie ich zamieszkania nie funkcjonuje hospicjum domowe, a jedynie zakład pielęgniarskiej opieki domowej? Często chorzy ci potrzebują zmiany opatrunków, podłączenia kroplówki, podania leków przeciwbólowych. Te wszystkie działania leżą w kompetencji pielęgniarki domowej, która ma prawo realizacji zleceń lekarskich.
Wystarczające by było zastrzeżenie, że pielęgniarka opieki długoterminowej nie może udzielać świadczeń chorym objętym opieką przez hospicjum domowe.
Pielęgniarska opieka domowa w DPS
Niezrozumiałe jest również wyłączenie pielęgniarskiej opieki domowej w DPS. Pielęgniarska opieka długoterminowa, według NFZ to opieka nad obłożnie i przewlekle chorymi przebywającymi w domu. Domem pacjenta jest także dom pomocy społecznej.
Zgodnie z Art. 54. ust. 1 ustawy o pomocy społecznej, mieszkaniec DPS to osoba wymagająca całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, nie-mogąca samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, której nie można zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych. Oznacza to, że zakres pomocy DPS dotyczy podstawowej pielęgnacji (utrzymanie higieny ciała, pomoc w przemieszczaniu i pomoc w przyjmowaniu posiłków) oraz innych usług bytowych, wspomagających i edukacyjnych. Art. 54 ust. 3 stanowi, że osoba wymagająca wzmożonej opieki medycznej kierowana jest do ZOL lub ZPO.
Art. 58 ust. 4 ustala, że DPS może pokryć wydatki ponoszone na niezbędne usługi pielęgnacyjne w zakresie wykraczającym poza uprawnienia wynikające z przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.
NFZ stwierdza w Materiałach szczegółowych..., że opieką w domu mogą być objęci pacjenci przewlekle chorzy, unieruchomieni z powodu urazu lub choroby, którzy w ocenie wg zmodyfikowanej skali Barthel uzyskali od 0 do 40 pkt. i bezwzględnie wymagają przynajmniej jednego z wymienionych, w w.w. materiałach, świadczeń pielęgniarskich. Tym samym mieszkańcy DPS, którzy mają odleżyny lub inne rany przewlekłe, wymagają kroplówek, pielęgnacji w związku ze stomią itd. zostali bezprawnie pozbawieni pielęgniarskiej opieki długoterminowej. Jeżeli mają prawo do opieki lekarza rodzinnego, pielęgniarki środowiskowej, rodzinnej tym samym mają także prawo do opieki długoterminowej i opieki hospicjum domowego.
Kwestie dyskusyjne:
