ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ z dnia 24 lipca 1997 r. w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego (rodzinnego), wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia ostanie majątkowym, rodzaju dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej, a także wzoru legitymacji pracownika socjalnego.

( Dz.U. z dnia 8 sierpnia 1997r.)

PRZEJDŹ DO : Załączniki do rozporządzenia

Na podstawie art. 43 ust. 6a ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62, poz. 265, z 1996 r. Nr 100, poz. 459 i Nr 147, poz. 687 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 93, poz. 569) zarządza się, co następuje:

§ 1.

Wydanie decyzji o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczeń z pomocy społecznej, z wyjątkiem przyznania renty socjalnej, wymaga przeprowadzenia wywiadu środowiskowego (rodzinnego), zwanego dalej "wywiadem". Wzór kwestionariusza wywiadu stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 2.

1. W toku wywiadu ustala się sytuację osobistą i majątkową osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczeń pomocy społecznej, zwanych dalej "świadczeniami", oraz powody ubiegania się o te świadczenia. 2. Sposób przeprowadzania wywiadu powinien uwzględniać sytuację życiową oraz indywidualne cechy osoby ubiegającej się o świadczenia.

§ 3.

Wywiad przeprowadza pracownik socjalny legitymujący się legitymacją pracownika socjalnego, wydaną przez pracodawcę. Wzór legitymacji stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4.

1. Wywiad powinien być przeprowadzony w ciągu 14 dni od daty otrzymania informacji o potrzebie przyznania świadczeń lub o zmianie sytuacji osobistej i majątkowej osoby lub rodziny korzystającej ze świadczeń. 2. W sytuacjach wymagających bezzwłocznego przyznania świadczeń wywiad przeprowadza się nie później niż w ciągu 2 dni od daty powzięcia informacji, o której mowa w ust. 1.

§ 5.

1. Wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania osoby zainteresowanej lub rodziny albo w miejscu jej pobytu. 2. Informacje uzyskane podczas przeprowadzanego wywiadu stanowią tajemnicę służbową i mogą być wykorzystane wyłącznie dla celów prowadzonego postępowania administracyjnego, przez osoby w nim uczestniczące.

§ 6.

Podstawę ustalenia danych osoby ubiegającej się o świadczenia, stanu jej zdrowia oraz sytuacji osobistej, rodzinnej i materialnej stanowią odpowiednio aktualne dokumenty, a w szczególności: 1) dowód osobisty, 2) orzeczenie komisji ds. inwalidztwa i zatrudnienia w przypadku osób, które uzyskały takie orzeczenie przed 31 sierpnia 1997 r., lub - po tej dacie - decyzja organu rentowego przyznająca świadczenie z ubezpieczenia społecznego albo zaświadczenie o stopniu niepełnosprawności, wydane na podstawie odrębnych przepisów, 3) zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, po potrąceniu zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, 4) zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego z tytułu pracy zarobkowej na podstawie umowy ajencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), 5) dowód otrzymania renty lub emerytury, 6) zaświadczenie z urzędu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych, 7) zaświadczenie ze szkoły o kontynuowaniu przez dziecko nauki oraz oświadczenie, że dziecko nie otrzymuje pomocy materialnej ze szkoły, 8) decyzja urzędu pracy o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, o utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, o odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku, dodatku szkoleniowego, stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo potwierdzenia z urzędu pracy, że osoba ta znajduje się w rejestrze urzędu jako osoba poszukująca pracy, 9) oświadczenie o wysokości dochodu lub - na wniosek pracownika socjalnego - do wglądu - legitymacja ubezpieczeniowa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych osoby prowadzącej działalność gospodarczą z podaną kwotą, od której uiszczana jest składka na ubezpieczenie społeczne, 10) oświadczenie o stanie majątkowym według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia, 11) zaświadczenie pracodawców o okresach zatrudnienia, w tym o okresach, za które były opłacane składki na ubezpieczenie społeczne, oraz o okresach nieskładkowych, jeżeli dotyczy to osoby ubiegającej się o opłacanie składki na ubezpieczenie społeczne.

§ 7.

1. Rentę socjalną, o której mowa w art. 27a ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62, poz. 265, z 1996 r. Nr 100, poz. 459 i Nr 147, poz. 687 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 93, poz. 569), zwanej dalej "ustawą", przyznaje się na podstawie następujących dokumentów: 1) dowodu osobistego, 2) orzeczenia komisji ds. inwalidztwa i zatrudnienia w przypadku osób, które uzyskały takie orzeczenie przed 31 sierpnia 1997 r., lub - po tej dacie - decyzji organu rentowego przyznającego świadczenie z ubezpieczenia społecznego albo zaświadczenia o stopniu niepełnosprawności, wydanego na podstawie odrębnych przepisów, 3) oświadczenia osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego, że nie pobiera ona świadczenia emerytalno-rentowego z tytułu ubezpieczenia społecznego, z wyjątkiem renty rodzinnej, 4) zaświadczenia ze szkoły ponadpodstawowej, wyższej uczelni lub upoważnionej instytucji, stwierdzającego, że osoba całkowicie niezdolna do pracy w terminie zaistnienia inwalidztwa uczęszczała do szkoły ponadpodstawowej, szkoły wyższej albo była w trakcie studiów doktoranckich lub aspirantury naukowej, 5) oświadczenia osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego, iż nie pobiera wynagrodzenia z tytułu pracy, lub zaświadczenia, o którym mowa w § 6 pkt 3 i 4. 2. W szczególnie uzasadnionych sytuacjach, w wypadku braku dokumentów wymienionych w ust. 1, pracownik socjalny może, za zgodą osoby zainteresowanej, podjąć działania w celu ich uzyskania.

§ 8

1. W wypadku gdy z wnioskiem o przyznanie świadczenia występuje osoba, do której mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535 i z 1997 r. Nr 88, poz. 554) i nie można - ze względu na stan jej zdrowia - przeprowadzić wywiadu lub uzyskać dokumentów, o których mowa w § 6 lub § 7, pracownik socjalny sporządza protokół, który akceptuje dyrektor (kierownik) ośrodka pomocy społecznej. Protokół ten może stanowić podstawę wydania decyzji przyznającej świadczenie do czasu uzyskania wymaganych dokumentów. W tym wypadku pracownik socjalny podejmuje działania w celu skompletowania potrzebnych dokumentów. 2. W wypadku, o którym mowa w ust. 1, jeżeli uzyskanie odpowiednich dokumentów nie jest możliwe, pracownik socjalny odnotowuje powyższy fakt w wywiadzie wraz z podaniem przyczyn.

§ 9.

Pracownik socjalny jest obowiązany poinformować osobę zainteresowaną lub rodzinę ubiegającą się o świadczenia, że udzielenie informacji niezgodnych ze stanem faktycznym lub niepoinformowanie o zmianie sytuacji osobistej lub majątkowej stanowi przesłankę do dochodzenia przez ośrodek pomocy społecznej zwrotu nienależnie pobranych świadczeń.

§ 10.

1. W wyniku przeprowadzanego wywiadu pracownik socjalny wspólnie z osobą zainteresowaną ustala wstępny plan działań i pomocy w zakresie: 1) niezbędnych działań, do których zobowiązuje się osoba lub rodzina, mających na celu przezwyciężenie trudnej sytuacji, w której się znalazły, 2) proponowanych przez pracownika socjalnego świadczeń na rzecz osoby zainteresowanej lub rodziny. 2. Plan działań i pomocy odnotowuje się w wywiadzie.

§ 11.

1. U osób, o których mowa w art. 39 ustawy, pracownik socjalny przeprowadza wywiad w celu ustalenia, czy osoby te udzielą pomocy osobie ubiegającej się o nią w sposób określony w tym przepisie. 2. Wywiad, o którym mowa w ust. 1, przeprowadza się nie częściej niż co dwa lata, chyba że wystąpiły okoliczności, o których mowa w art. 45 ustawy, uzasadniające wcześniejsze przeprowadzenie wywiadu.

§ 12.

W odniesieniu do osób, którym przyznano świadczenia pomocy społecznej, wywiad powinien być aktualizowany nie rzadziej niż co 6 miesięcy. W celu aktualizacji danych wypełnia się część IV kwestionariusza stanowiącego załącznik, o którym mowa w § 1. § 13. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 9 kwietnia 1991 r. w sprawie zasad przeprowadzania wywiadu rodzinnego (środowiskowego) oraz wzoru kwestionariusza (Dz. U. Nr 33, poz. 143).

§ 14.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 grudnia 1997 r.

Minister Pracy i Polityki Socjalnej: T. Zieliński

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 24 lipca 1997 r. (poz. 570)

Załącznik nr 1

• CZĘŚĆ I - WYWIAD ŚRODOWISKOWY (RODZINNY)
• CZĘŚĆ II - WYWIAD U OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 39 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ
• CZĘŚĆ III - AKTUALIZACJA WYWIADU U OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 39 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ
• CZĘŚĆ IV - AKTUALIZACJA WYWIADU U OSOBY I RODZINY KORZYSTAJĄCEJ Z POMOCY SPOŁECZNEJ

Załącznik nr 2 Legitymacja pracownika socjalnego

Załącznik nr 3 Dz.U.97.93.570 zm.: Dz.U.99.47.467 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Załącznik nr 1

pieczątka OPS

CZĘŚĆ I*

WYWIAD ŚRODOWISKOWY (RODZINNY) DANE OSOBY (Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD), /DANE O RODZINIE

1. Imię ...
2. Nazwisko ...
3. Data urodzenia :dzień... miesiąc... rok...
4. Seria i nr dowodu osobistego:...
5. Nr PESEL: ...
6. Adres stały** kod:...miejscowość:... ulica:... nr domu:...nr mieszkania: ...telefon:... telefon najbliższej rodziny:... symbol terytorialny:...Adres pobytu czasowego ...
7. Przyczyna wystąpienia w wnioskiem o udzielenie pomocy
   1. ubóstwo
   2. sieroctwo
   3. bezdomność
   4. potrzeba ochrony macierzyństwa
   5. bezrobocie
   6. niepełnosprawność
   7. długotrwała choroba
   8. bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzeniu gospodarstwa domowego
      1. rodzina niepełna
      2. rodzina wielodzietna
      3. 8.3 inne
   9. alkoholizm
   10. narkomania
   11. trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego
   12. klęska żywiołowa lub ekologiczna
   13. zdarzenie losowe
8. Czy rodzina/osoba korzystała ze świadczeń pomocy społecznej?
   1. nie
   2. tak
      Data pierwszego zgłoszenia: miesiąc:... rok ....
      Data ostatnio udzielonej pomocy: miesiąc... rok ....
      Rodzaj ostatnio otrzymanej pomocy:
      1. pomoc pieniężna;
      2. pomoc w naturze;
      3. pomoc usługowa;
      4. praca socjalna
9. Czy rodzina/osoba korzystała lub korzysta z pomocy?
   1. rodziny lub krewnych
   2. organizacji samopomocowych, pozarządowych
   3. kościoła, związków wyznaniowych
   4. zakładu pracy
   5. osób obcych
      * wypełnia się przy pierwszym rozeznaniu środowiska i uzupełnia w trakcie pracy z osobą lub rodziną ** w przypadku bezdomnego - ostatni adres stałego zameldowania (w razie braku możliwości ustalenia - ostatni możliwy do potwierdzenia adres)
10. Rodzina
    Lp.
    Imię i nazwisko (informacja o członkach rodziny)
    Data urodzenia
    Płeć
    Stan cywilny
    Stopień pokrewieństwa***
    Wykształcenie
    Miejsce pracy, szkoła, przedszkole
    Zawód wykonywany --dz. m-c rok------ 1* 2** 3 4 5 ...
    * Główny lokator lub właściciel mieszkania. ** Na drugiej pozycji należy wpisać dane o osobie, z którą przeprowadzono wywiad, jeśli nie jest ona głównym lokatorem lub właścicielem mieszkania. *** W stosunku do głowy rodziny.
    Lp.
    Imię i nazwisko (informacja o członkach rodziny)
    Pozycja na rynku pracy
    Przyczyna bierności zawodowej
    Stan zdrowia
    Źródło dochodu (utrzymania):...Główne... Rodzaj / Wysokość
    Dodatkowe... Rodzaj / Wysokość
    1* 2** 3 4 5 ...
    * Główny lokator lub właściciel mieszkania. ** Na drugiej pozycji należy wpisać dane o osobie, z którą przeprowadzono wywiad, jeśli nie jest ona głównym lokatorem lub właścicielem mieszkania.
11. Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt 2 ustawy)
12. Łączne stałe, miesięczne wydatki osoby/rodziny:
    Wysokość: ...w tym:
    Czynsz...Wysokość:...
    Energia elektryczna...Wysokość:...
    Gaz...Wysokość:...
    Alimenty...Wysokość:...
    Opłaty za dps...Wysokość:...
    Opłaty za internat/szkołę/bursę...Wysokość:...
    Opłaty za przedszkole...Wysokość:...
    Inne - jakie?...Wysokość:...
13. Imiona i nazwiska oraz adresy osób zobowiązanych do pomocy i ewentualna wysokość lub forma udzielanej bądź deklarowanej pomocy:...
14. Zobowiązania alimentacyjne ponoszone przez osobę/członka rodziny, z którą przeprowadzany jest wywiad, lub innych członków rodziny:
    Kto... Na czyją rzecz... Wysokość... 1.dobrowolne 2. sądowe

I. SYTUACJA ZAWODOWA OSOBY/RODZINY

1. Sytuacja zawodowa rodziny
   1. Liczba osób w wieku aktywności zawodowej
      Liczba osób pracujących - w tym: w pełnym wymiarze ...w niepełnym wymiarze...pracujące dorywczo...
   2. Liczba osób biernych zawodowo - w tym: z powodu inwalidztwa...
   3. Liczba osób bezrobotnych...
2. Sytuacja zawodowa osoby

Lp. z działu I
Imię i nazwisko
Zarejestrowany w Urzędzie Pracy
Pobierający(a) zasiłek 1. tak 2. nie
Utracił(a) prawo do zasiłku 1. tak 2. nie
Brak prawa do zasiłku 1. tak 2. nie
Wysokość w zł / Rodzaj zasiłku
Od kiedy...
Wysokość w zł...
Od kiedy m-c rok

II. Kwalifikacje i umiejętności mogące być przydatne przy poszukiwaniu pracy, np. prawo jazdy, uprawnienie do wykonywania innych prac -_____________________________________________________________

III. SYTUACJA ZDROWOTNA OSOBY/RODZINY

Sytuacja zdrowotna rodziny

A Liczba osób niepełnosprawnych...w tym: dzieci...

1. Liczba osób z zaburzeniami psychicznymi ...w tym: dzieci...
2. Liczba osób uzależnionych od alkoholu...w tym: dzieci...
3. Liczba osób uzależnionych od narkotyków...w tym: dzieci...
4. Liczba osób uzależnionych od leków...w tym: dzieci...
5. Liczba osób uzależnionych od nikotyny...w tym: dzieci...

B Sytuacja osób niepełnosprawnych

Lp. z działu I
Imię i nazwisko
Ustalona grupa inwalidzka
Orzeczenie / Termin badania kolejnego / Wynik orzeczenia / Przyczyna niepełnosprawności / Rodzaj dysfunkcji / Stopień samodzielności / Ograniczenia funkcjonalne / Niezbędny sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze 1. tak 2. nie
Rodzaj schorzenia ...Numer ...Data ...
Grupa wskazania do pracy/Brak wskazań osoby m-c... rok...Stopień...
chore psychicznie / umysłowo upośledzone

Która z osób niepełnosprawnych podana w części B wymaga wsparcia ze strony "OŚRODKA WSPARCIA":
Rodzaj ośrodka wsparcia (art. 2 ust. 1 pkt 8 lub 9)
Zakres usług: Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia w domu pomocy społecznej? 1. tak 2. nie
Czy istnieje możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny? 1. tak 2. nie
Jeżeli "nie", to dlaczego?
Czy istnieje możliwość zapewnienia pomocy ze strony gminy? 1. tak 2. nie
Jeżeli "nie", to dlaczego?
Stan zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny: ________________________________________________________________

C Sytuacja osób z zaburzeniami psychicznymi
Lp. z działu I
Imię i nazwisko
Ustalona grupa inwalidzka / Orzeczenie / Termin kolejnego badania / Wynik orzeczenia / Stopień samodzielności / Czy osoba jest poddana leczeniu w szpitalu lub przychodni specjalistycznej 1. tak 2. nie /Czy osoba jest lub kiedykolwiek była leczona przez lekarza psychiatrę 1. tak 2. nie /Wskazanie do korzystania z usług specjalistycznych 1. tak 2. nie /
Rodzaj schorzenia...Numer...Data...Grupa Wskazania do pracy...osoby...m-c rok
chore psychicznie / umysłowo upośledzone...

Która z osób z zaburzeniami psychicznymi podana w części C wymaga wsparcia ze strony "OŚRODKA WSPARCIA":
Rodzaj ośrodka wsparcia (art. 2 ust. 1 pkt 8 lub 9)
Zakres usług: Czy osoba z zaburzeniami psychicznymi wymaga umieszczenia w domu pomocy społecznej? 1. tak 2. nie
Czy istnieje możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny? 1. tak 2. nie
Jeżeli "nie", to dlaczego?
Czy istnieje możliwość zapewnienia pomocy ze strony gminy? 1. tak 2. nie
Jeżeli "nie", to dlaczego?

D. Sytuacja osób uzależnionych - z działu III A
Lp. z działu I
Imię i nazwisko
Rodzaj uzależnienia
Czy osoba uzależniona wyraża zgodę na podjęcie leczenia 1. tak 2. nie
Jeśli nie, to dlaczego?
Czy podjęto leczenie odwykowe 1. tak 2. nie
Kiedy podjęto leczenie: m-c rok/ Wynik leczenia 1. pozytywny 2. negatywny 3. w trakcie
Uwagi

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY

A Mieszkanie:

1. lokatorskie
2. własnościowe
3. komunalne/kwaterunkowe
4. mieszkanie wynajęte
5. mieszkanie chronione
6. dom jednorodzinny/jego część
7. hotel
8. barak
9. brak mieszkania
10. inne

BLiczba izb:

C Oddzielna kuchnia: 1. tak 2. nie

DPiętro:

E Winda: 1. tak 2. nie

F Wyposażenie techniczne:

Woda bieżąca ciepła:

1. w mieszkaniu
2. poza mieszkaniem
3. poza budynkiem
4. brak

Woda bieżąca zimna:

1. w mieszkaniu
2. poza mieszkaniem
3. poza budynkiem
4. brak;

Łazienka:

1. w mieszkaniu
2. poza mieszkaniem
3. poza budynkiem
4. brak;

WC:

1. w mieszkaniu
2. poza mieszkaniem
3. poza budynkiem
4. brak;

Ogrzewanie:

1. piece węglowe
2. ogrzewanie centralne
3. ogrzewanie centralne - gazowe
4. ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne
5. brak ogrzewania

Gaz: 1. tak 2. nie ;

Telefon: 1. tak 2. nie

G. Stan utrzymania mieszkania: 1. czyste, zadbane 2. brudne, zaniedbane 3. zdewastowane

H. Czy rodzina posiada dostateczną liczbę podstawowych sprzętów gospodarstwa domowego: 1. tak 2. nie

I. Jeśli nie, to wymienić braki: ____________

J. Liczba miejsc do spania: ...

K. Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej? 1. tak 2. nie

L. Czy osoba niepełnosprawna posiada: Osobny pokój 1. tak 2. nie ;Samodzielne łóżko 1. tak 2. nie

V. SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

1. Czy członkowie rodziny prowadzą wspólne gospodarstwo domowe? 1. tak 2. nie Skład rodzinny gospodarstwa domowego (rodziny) ________________ źródło utrzymania _____________________________Wielkość rodziny___ Kto prowadzi oddzielne gospodarstwo domowe? __________________Dlaczego?___________
2. Czy w rodzinie występują konflikty? 1. tak 2. nie
3. Przyczyny tych konfliktów: ___________________________________ Możliwość rozwiązania konfliktów: _____________________________ Czy były podejmowane próby rozwiązywania tych konfliktów: 1. tak 2. nie ;Jeżeli "tak", skutek podjętych działań:___________ Jeżeli "nie", dlaczego? ______________________________________
4. Problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi: ___________________
5. Czy istnieje zagrożenie ze strony środowiska wobec osoby/rodziny? 1. tak 2. nie Jeżeli "tak", jakie? _________________________________________Przeciw komu jest skierowane: ________________________________________
6. Funkcjonowanie rodziny w środowisku_______________________________
7. Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z innymi członkami rodziny zamieszkałymi oddzielnie? 1. tak 2. nie; Jeżeli "tak", z kim?_____________________ Jak często: 1. bardzo często 2. często 3. regularnie 4. nieregularnie 5. sporadycznie ;Jeżeli "nie", dlaczego? ______________________________________
8. Czy ktoś z rodziny korzysta z ośrodka wsparcia lub domu pomocy społecznej? 1. tak 2. nie; Jeżeli "tak", kto? _________________________________________Jeżeli "tak", rodzaj placówki? _____________________________Adres: _________________
9. Czy ktoś z rodziny przebywa w zakładzie karnym? 1. tak 2. nie Adres_________________ Jeśli przebywa, to czy jest zatrudniony i czy przekazywane są rodzinie zarobki? 1. tak 2. nie; Wysokość; Częstotliwość
10. Czy w rodzinie występują formy przemocy? 1. tak 2. nie ; Przeciwko komu jest skierowana?; Kto jest sprawcą przemocy?; Jakie podjęto działania?; Efekt podjętych działań:...

VI. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Data zgłoszenia: _____________________ Data przeprowadzenia wywiadu: ________________________________Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad __________ podpis pracownika socjalnego.
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą: __________
data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad...

VII. Uzgodnienia dokonane pomiędzy pracownikiem socjalnym a osobą lub rodziną ubiegającą się o świadczenia pomocy społecznej w zakresie działań podejmowanych przez:

1. Osobę lub rodzinę mających na celu ustalenie sposobu wyjścia z trudnej sytuacji: ________________________________________ data i podpis zainteresowanego
2. Pracownika socjalnego w zakresie proponowanych form pomocy oraz pracy socjalnej: ________________ data i podpis pracownika socjalnego...

VIII. OCENA SYTUACJI OSOBY/ RODZINY. 

WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO ________________________________________________________________

IX. Plan pomocy i działania na rzecz osoby lub rodziny wymagającej pomocy

1. Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt 2 ustawy)
2. Dochód na osobę w rodzinie
3. Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 4 ustawy)
   z zadań zleconych: _________________________________
   Z zadań własnych: ________________________________________________
   Praca socjalna oraz podejmowane działania skierowane na osobę/rodzinę: _____________________podpis i pieczątka pracownika socjalnego
   Miejscowość __________________ Data __________

X. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ DYREKTORA/KIEROWNIKA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

________________________________________________________________ Data ____________ Podpis i pieczątka osoby podejmującej decyzję ___________
pieczątka OPS

CZĘŚĆ II

WYWIAD U OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 39 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ

I. DANE OSOBY (Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD)

1. . Imię
2. Nazwisko
3. Data urodzenia: dzień miesiąc rok
4. Seria i nr dowodu osobistego
5. Nr PESEL
6. Adres: kod:...miejscowość:...ulica:...nr domu:...nr mieszkania:...telefon:...telefon najbliższej rodziny:...symbol terytorialny:...
7. Łączny dochód w rodzinie
8. Dochód na osobę w rodzinie
9. Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 4 ustawy)
10. Obciążenie finansowe rodziny - (stałe, np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę; okresowe - np. spłata zadłużenia; jednorazowe - np. remonty mieszkaniowe)

II. Dane dotyczące członków rodziny i innych osób wspólnie zamieszkujących

Lp.; Imię i nazwisko ;Data urodzenia ;Płeć ; Stan cywilny ;Stopień pokrewieństwa*** Miejsce pracy, szkoła, przedszkole; źródło dochodu - Rodzaj Wysokość :dz. m-c rok 1* 2** 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
*Główny lokator lub właściciel mieszkania. ** Na drugiej pozycji należy wpisać dane o osobie, z którą przeprowadzono wywiad, jeśli nie jest ona głównym lokatorem lub właścicielem mieszkania. *** W stosunku do głowy rodziny.

III. RODZINNA POMOC OSOBIE ZNAJDUJĄCEJ SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI

1. Dotychczasowa forma i zakres pomocy rodziny na rzecz osoby znajdującej się w trudnej sytuacji życiowej ...........................................................................
2. Stosunek rodziny do osoby wymagającej pomocy ................................
3. Wynegocjowane z rodziną formy i zakres pomocy (pełnej, zaspokajające potrzeby, w tym potrzeby wyższego rzędu) .................................................................................................................
   podpis osoby zobowiązującej się Miejscowość...Data...

IV. WYŻEJ WYMIENIONA OSOBA WSKAZAŁA INNE OSOBY ZOBOWIĄZANE DO POMOCY

________________________________________________________________

V. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO ________________________________________________________________ _________________________ podpis i pieczątka pracownika socjalnego. Miejscowość... Data...
pieczątka OPS

CZĘŚĆ III

AKTUALIZACJA WYWIADU U OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 39 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ
I. DANE OSOBY (Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD)

1. Imię
2. Nazwisko
3. Data urodzenia dzień miesiąc rok
4. Seria i nr dowodu osobistego
5. Nr PESEL
6. Adres: kod:...miejscowość:...ulica:...nr domu:...nr mieszkania:.. telefon:...telefon najbliższej rodziny:...symbol terytorialny:...
7. Dotychczasowe zobowiązania lub/i dotychczasowe formy i zakres świadczonej pomocy.................................................
8. Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie (poparta oświadczeniem lub zaświadczeniem o dochodach)
9. Opis okoliczności uzasadniających utrzymanie, zwiększenie lub zmniejszenie świadczonej pomocy ______________________________________________ data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad
UWAGI I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO ________________________________________________________________ _________________________ podpis i pieczątka pracownika socjalnego Miejscowość __________________ Data ____________
pieczątka OPS

CZĘŚĆ IV

AKTUALIZACJA WYWIADU U OSOBY I RODZINY KORZYSTAJĄCEJ Z POMOCY SPOŁECZNEJ

I. DANE OSOBY (Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD)

1. Imię
2. Nazwisko
3. Data urodzenia dzień miesiąc rok
4. Seria i nr dowodu osobistego
5. Nr PESEL
6. Adres: kod:...miejscowość:...ulica:... nr domu:...nr mieszkania:...telefon:...telefon najbliższej rodziny:...symbol terytorialny:...
7. Dotychczas otrzymywane świadczenia - na podstawie ostatniej decyzji_______________________
8. Zmiana w wysokości dochodu (zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt 2)
9. Zmiana w wysokości dochodu na osobę w rodzinie
10. Aktualizacja sytuacji:___________________________________________ rodzinnej_______________________________________________________ zawodowej_____________________________________________________ zdrowotnej_____________________________________________________ mieszkaniowej__________________________________________

II. OPIS DZIAŁAŃ PODJĘTYCH PRZEZ RODZINĘ/OSOBĘ, WYNIKAJĄCYCH Z PRZYJĘTYCH UZGODNIEŃ

______________________________________________________________
Oświadczam, że podane wyżej dane są zgodne z prawdą ___________podpis osoby zainteresowanej; Miejscowość _________________ Data _____________

III. PLAN POMOCY I DZIAŁANIA NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY WYMAGAJĄCEJ POMOCY

1. Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 2a ust. 1 pkt 2 ustawy)
2. Dochód na osobę w rodzinie
3. Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 4 ustawy)
4. Pomoc z zadań zleconych _____________________________________________________________
5. Pomoc z zadań własnych _____________________________________________________________
6. Praca socjalna oraz podejmowane działania skierowane na osobę/rodzinę _____________________________________________________________
   podpis i pieczątka pracownika socjalnego... Miejscowość ... Data ...

IV. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ DYREKTORA/KIEROWNIKA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

_______________________________________
Data ____________ Podpis i pieczątka osoby podejmującej decyzję ___________

Załącznik nr 2

(pieczęć jednostki wydającej)

Legitymacja pracownika socjalnego nr ........ FOTOGRAFIA Pani/Pan .................................. jest pracownikiem socjalnym w .................................. .................................. (nazwa pracodawcy) w ................................ (miejscowość) uprawnionym do przeprowadzania wywiadów środowiskowych (rodzinnych) oraz podejmowania działań mających na celu ustalenie uprawnień osób i rodzin do świadczeń pomocy społecznej przewidzianych ustawą z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62, poz. 265, z 1996 r. Nr 100, poz. 459 i Nr 147, poz. 687 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 93, poz. 569). - ------------------ -------------------- Podpis osoby wydającej Podpis pracownika socjalnego Ważność legitymacji przedłuża się na rok: 199. ., 199.., 200.., 200.., 200..,
Art. 42. "Sądy, organy państwowe i inne jednostki organizacyjne są obowiązane niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni, udostępnić lub udzielić pracownikowi socjalnemu odpowiednich informacji, które mają znaczenie dla rozstrzygnięcia o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczeń oraz ich rozmiarów."
Art. 51. "1. Pracownik socjalny korzysta z prawa pierwszeństwa przy wykonywaniu swoich zadań w urzędach, instytucjach i innych placówkach. Organy administracji rządowej i samorządowej są obowiązane do udzielania pracownikowi socjalnemu pomocy w zakresie wykonywania tych czynności. 2. Pracownikowi socjalnemu przysługuje ochrona prawna przewidziana dla funkcjonariuszy publicznych." (art. 42 i art. 51 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60, z 1994 r. Nr 62, poz. 265, z 1996 r. Nr 100, poz. 459 i Nr 147, poz. 687 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 93, poz. 569).

Załącznik nr 3

ZASTRZEŻONE - po wypełnieniu OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
Ja ................ ...................... urodzona/y ...................... (imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój składają się:
I. Mieszkanie: - wielkość (w m2), charakter własności.................................
II. Nieruchomości: - dom (wielkość /w m2/)............................................. place, działki (powierzchnia w m2) ..................................................... gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) .......................................................................................................
III. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa) ............................................................................................................... maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) .........................................
a. należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny.
b. niepotrzebne skreślić. - inne (rodzaj, wartość szacunkowa) .............................................................................................................
IV. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokość nominalna) ............................................................................................................... przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) ...............................................................................................................
V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: .............................................................................................................
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 247 § 1 kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.
Miejscowość i data Podpis ...

Przypisy:

Ja ... urodzona/y ...(imię i nazwisko) oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój składają się:
I. Mieszkanie: - wielkość (w m2), charakter własności...........................................
II. Nieruchomości: - dom (wielkość /w m2/) .........................................................
place, działki (powierzchnia w m2) ............................................................
gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) .........................................................................................................................
III. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa)......................
maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa).................
należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny/ niepotrzebne skreślić
inne (rodzaj, wartość szacunkowa) .........................................................................................................................
IV. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokość nominalna)....................................................................................
przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa).....................................................
V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: .........................................................................................................................

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 247 § 1 kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy. Miejscowość i data Podpis .................................. ..................................

Przypisy: