wstecz

Trudności w funkcjonowaniu i bariery w rozwoju opieki długoterminowej

(aut. Elżbieta Szwałkiewicz, MEDI 2-2005 ; dps.pl 29.06.2005)

Trudności w funkcjonowaniu i bariery w rozwoju opieki długoterminowej (cz.2)

mgr Elżbieta Szwałkiewicz - konsultant Krajowy ds. Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Opieka długoterminowa w naszym kraju dotyczy dwóch obszarów polityki społecznej, tj. ochrony zdrowia i pomocy społecznej. Ustawą o pomocy społecznej są regulowane kwestie zakresu świadczeń i dostępności do opieki stacjonarnej w domach pomocy społecznej i w ośrodkach wsparcia oraz do opieki domowej w postaci usług opiekuńczych.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej reguluje jedynie kwestie opieki stacjonarnej w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych. Zapisy dotyczące pielęgniarskiej opieki domowej zostały określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia w szczegółowych materiałach informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: opieka długoterminowa. Pielęgniarskie świadczenia domowe zostały zaliczone przez NFZ do podstawowej opieki zdrowotnej.

Trudności w funkcjonowaniu i bariery w rozwoju opieki długoterminowej mają swoje źródło w krótkim okresie istnienia tej formy świadczeń w systemie ochrony zdrowia i braku powiązań systemowych z opieką długoterminową funkcjonującą w obszarze pomocy społecznej.

Istotne problemy

W celu ukierunkowania dyskusji wybrałam najistotniejsze problemy determinujące nie tylko jakość opieki ale także wpływające na jej rozwój w systemie ochrony zdrowia. Są to:

• nieprecyzyjna definicja ustawowa zakładów opieki długoterminowej,
• brak ustawowej definicji klienta opieki długoterminowej wytyczającej kryteria kwalifikacyjne do opieki,
• poziom i zasady finansowania świadczeń w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych,
• nieadekwatna do obowiązujących przepisów i rzeczywistych kosztów odpłatność pacjentów za pobyt.

Niektóre z tych problemów omówię także w kontekście obowiązującej ustawy o pomocy społecznej, gdyż specyficzne problemy klienta opieki długoterminowej powodują, że oba obszary: ochrony zdrowia i pomocy społecznej należy rozpatrywać łącznie.

Definicja i zakres świadczeń zakładów opieki długoterminowej

Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r.o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91 poz. 408 z póź. zm.) zawiera definicje zakładów opieki długoterminowej, w tym:

Art. 32c.:

1. Zakład opiekuńczo-leczniczy udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację osób nie wymagających hospitalizacji, oraz zapewnia im środki farmaceutyczne i materiały medyczne, pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także opiekę w czasie organizowanych zajęć kulturalno-rekreacyjnych.

2. Osobom ubezpieczonym i innym osobom uprawnionym do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na podstawie odrębnych przepisów, przebywającym w zakładzie opiekuńczo-leczniczym będącym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, zakład ten zapewnia środki farmaceutyczne i materiały medyczne na zlecenie lekarza zakładu.

Art. 32d.:

Zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę i rehabilitację osób nie wymagających hospitalizacji, oraz zapewnia im kontynuację leczenia farmakologicznego, pomieszczenie i wyżywienie odpowiednie do stanu zdrowia, a także prowadzi edukację zdrowotną tych osób i członków ich rodzin.

Z powyższej definicji ustawowej wynika wprost, że pacjent do zakładów opieki długoterminowej nie jest kierowany w związku z koniecznością stacjonarnego leczenia choroby przewlekłej (hospitalizacja), ale w związku z koniecznością ograniczenia lub eliminacji skutków tej choroby, poprzez stacjonarną profesjonalną pielęgnację i rehabilitację. Świadczenie zdrowotne w ZOL obejmuje pielęgnację i rehabilitację. Ponieważ opieka długoterminowa dotyczy pacjentów chorych przewlekle, ustawodawca w zakresie świadczeń w ZPO zawarł kontynuację leczenia, ale zapewnienie środków farmakologicznych przypisał do ZOL. Z braku oficjalnej interpretacji, Kasy Chorych a potem Narodowy Fundusz Zdrowia podjął próbę zróżnicowania zakresów świadczeń w ZOL i ZPO.

Wbrew definicji ustawowej ZOL-om nadawano charakter zakładów leczniczych a ZPO pielęgnacyjnych. Intencje te znalazły odbicie jedynie w zróżnicowaniu stawki za osobodzień na korzyść ZOL. Porównując definicje zakładu opiekuńczo-leczniczego i pielęgnacyjno-opiekuńczego, nie ma możliwości skategoryzowania właściwej dla każdego z tych zakładów grupy pacjentów. Nie można także zróżnicować zakresu świadczeń zdrowotnych i opiekuńczych. Być może to było powodem wprowadzenia w Ustawie z 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ogólnego zapisu w brzmieniu: Art. 35 b.:

Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń opieki zdrowotnej, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Ponieważ w definicji ZPO w zakresie świadczeń wymieniono "kontynuację leczenia farmakologicznego" a w ZOL zapewnienie środków farmaceutycznych, w umowach na realizację świadczeń z zakresu opieki długoterminowej w 2005 roku, NFZ zawarł zapis:

§ 3 ust.1 Świadczeniodawca udzielający świadczeń w ramach oddziału medycyny paliatywnej, hospicjum stacjonarnego, zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego lub zakładu opiekuńczo-leczniczego zobowiązany jest zapewnić świadczeniobiorcom bezpłatnie badania diagnostyczne, leki i wyroby medyczne oraz środki pomocnicze.

W związku ze zmianą interpretacji, obowiązującej w ubiegłym roku, że pacjent ZPO leki związane z jego chorobą przewlekłą zakupuje we własnym zakresie, powstała sytuacja, w której zanika jedyna dotychczasowa różnica między ZOL a ZPO.

Kwestie dyskusyjne:

1. Czy NFZ korzystając z pozycji monopolisty może pominąć zapisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, która obowiązek bezpłatnego zaopatrywania w leki nałożyła jedynie na zakłady opiekuńczo-lecznicze i przy zawieraniu umów na świadczenia uwzględnia jedynie zapisy ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych narzucające wszystkim zakładom, tj. pielęgnacyjno-opiekuńczym i opiekuńczo-leczniczym takie same warunki? Czy wpisanie takiego warunku do umowy bez uprzedniego wprowadzenia odpowiedniej zmiany w ustawie o zoz jest prawnie skuteczne? Jeżeli tak, to czy takie rozszerzenie zadania w ZPO nie powinno skutkować uwzględnieniem tego w kosztach osobodnia opieki i odpowiednim podwyższeniem stawki?
2. Czy NFZ korzystając z pozycji monopolisty może narzucić wszystkim zakładom pielęgnacyjno-opiekuńczym i opiekuńczo-leczniczym obowiązek bezpłatnego zaopatrywania pacjentów w środki pomocnicze (oznacza to m.in. pieluchomajtki) skoro takiego wymogu nie zawierają ani zapisy ustawy o zoz-ach, ani zapisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych? Czy zobowiązanie zakładów, wbrew zapisom ustawowym do realizacji tego zadania nie powinno skutkować uwzględnieniem tego w kosztach osobodnia opieki i odpowiednim podwyższeniem stawki?
3. Czy, zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem, można uchylić się od przestrzegania zapisów zawartych w umowie z NFZ, dotyczących bezpłatnego zaopatrzenia w leki, materiały medyczne i środki pomocnicze, w sytuacji gdy NFZ korzystając z pozycji monopolisty, rozszerza zakres zdrowotnych świadczeń rzeczowych nie biorąc pod uwagę sprzeczności zapisów ustawowych i rażącego niedoszacowania stawki za osobodzień (około 40%)?
4. Jaki kierunek zmian należy przyjąć przy formułowaniu nowej definicji zakładów opieki długoterminowej. Czy należy podjąć próbę zasadniczego zróżnicowania kategorii pacjentów i zakresu działania ZOL i ZPO, czy też wprowadzić jedną definicję zakładu opieki długoterminowej zawierającą elementy dotychczasowych definicji?

Trudności w funkcjonowaniu i bariery w rozwoju opieki długoterminowej (cz.2)