wstecz

Postępowanie wobec pacjenta z zaburzeniami psychicznymi

(aut. Anna Huk, Anna Lewandowska; MEDI 2/2003; DPS Forum 23.09.2003)

Anna Huk, Anna Lewandowska - Ministerstwo Zdrowia

O ile do niedawna jeszcze zgoda była traktowana jako akt czysto formalny i nie mający większego znaczenia dla postępowania medycznego, o tyle współcześnie jest aktem o podstawowej wadze, decydującym nie tylko o legalności podjęcia czynności medycznych, ale niejednokrotnie o ich rodzaju i zakresie. To właśnie bowiem dzięki położeniu silnego akcentu na akt zgody podmiotu na podejmowane wobec niego czynności medyczne realizuje się ochrona autonomii każdej osoby w decydowaniu o samej sobie, ochrona prywatności, a także zasada poszanowania integralności cielesnej każdego człowieka.

Podstawowym aktem prawnym regulującym sytuację osoby z zaburzeniami psychicznymi jest ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. Nr 111, poz. 535 z późn. zm.). W świetle tej ustawy osobą z zaburzeniami psychicznymi jest osoba:

1.chora psychicznie, czyli wykazująca zaburzenia psychotyczne,
2.upośledzona umysłowo,
3.wykazująca inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych.

Przepisy tej ustawy oparte są na założeniu, iż pozycja prawna pacjenta z zaburzeniami psychicznymi nie powinna różnić się od statusu pozostałych pacjentów. W związku z powyższym, wobec osób z zaburzeniami psychicznymi mają zastosowanie odpowiednie przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408) oraz ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (tj. z 2001 r. Dz. U. Nr 21 poz. 204 z późn. zm.). Wspomniana ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, jako akt prawny o charakterze lex specialis, stanowi ważne uzupełnienie i wzmocnienie regulacji zawartych w tych ustawach w odniesieniu do sytuacji osoby z zaburzeniami psychicznymi. Pacjent - zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia, zawartą w Deklaracji Praw Pacjenta (Amsterdam, 1994 r.) - to osoba korzystająca z usług medycznych, niezależnie, czy jest to osoba zdrowa, czy chora. Na potrzeby tego tekstu pojęcie „pacjent" odnosić będziemy do osoby z zaburzeniami psychicznymi.

Postępowanie lekarza wobec pacjenta z zaburzeniami psychicznymi cechować się powinno szczególną wrażliwością i troskliwością. Oprócz wysokich kwalifikacji i doświadczenia zawodowego, ważna jest umiejętność nawiązania przez lekarza dobrego kontaktu z takim pacjentem i zdobycia jego zaufania. Połączenie wiedzy fachowej z wysoką kulturą osobistą i empatią najlepiej służy skuteczności podejmowanych przez lekarza działań leczniczych i terapeutycznych. Dokonując wyboru rodzaju i metod postępowania leczniczego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi, lekarz kierować się powinien nie tylko dążeniem do osiągnięcia celów zdrowotnych, ale także brać pod uwagę interesy i inne dobra osobiste pacjenta, tak aby poprawa stanu zdrowia następowała w sposób jak najmniej dla pacjenta uciążliwy. Lekarz może wydać osobie z zaburzeniami psychicznymi świadectwo o stanie zdrowia, orzeczenie, opinię lub skierowanie do innego lekarza lub psychologa albo zakładu opieki zdrowotnej wyłącznie na podstawie uprzedniego osobistego zbadania tej osoby. Skierowanie do szpitala psychiatrycznego zachowuje ważność przez 14 dni.

Zgodnie z zasadą ogólną, sformułowaną w art. 32 ustawy o zawodzie lekarza, lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innego świadczenia zdrowotnego za zgodą pacjenta.

Reguła powyższa obejmuje również badanie psychiatryczne oraz przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi, które co do zasady wymagają wyrażenia zgody przez pacjenta. Dotyczy to także sytuacji, gdy na przykład do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zgłasza się pacjent wykazujący wedle posiadanej przez lekarza wiedzy, zaburzenia psychiczne. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy zachowanie osoby wskazuje na to, iż z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź też osoba taka nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych. W takim przypadku lekarz może przeprowadzić badanie psychiatryczne również bez zgody pacjenta. O konieczności przeprowadzenia takiego badania zdecydować powinien lekarz psychiatra, a tylko w razie niemożności uzyskania pomocy lekarza psychiatry - inny lekarz. Przed przystąpieniem do badania lekarz ma obowiązek poinformować osobę badaną o przyczynach podjęcia takiej decyzji, a ponadto odnotować tę czynność w dokumentacji medycznej pacjenta, wraz z uzasadnieniem konieczności jej przeprowadzenia.

Odpowiednikiem uprawnienia do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych jest obowiązek uzyskiwania przez lekarza zgody pacjenta na dokonanie świadczenia zdrowotnego bądź obowiązek powstrzymywania się od działań, które zaleca medycyna, gdyż pacjent nie ma woli poddania się im. Świadoma zgoda wymaga uprzedniego poinformowania pacjenta, naturalnym bowiem warunkiem ważności zgody na przeprowadzenie zabiegu jest świadomość tego na co zgoda jest wyrażona. Powstaje w związku z tym zasadniczy problem zakresu koniecznej dla ważności zgody informacji pacjenta o rodzaju zabiegu, jego konsekwencjach i konsekwencjach zaniechania przeprowadzenia zabiegu. Regułą jest przekazanie pacjentowi wszystkiego, co wie lekarz. Oczywiście nie oznacza to konieczności prowadzenia wykładu o skomplikowanych zagadnieniach medycznych. Nie ma jednak wątpliwości, że pacjent musi uzyskać w sposób możliwie jak najbardziej zrozumiały, podstawowe informacje o tym, co wyznacza jego decyzję.(1) Dlatego też bardzo ważna jest przystępność informacji udzielonej przez lekarza, a wiec jej przedstawienie w formie uwzględniającej poziom intelektualny pacjenta.

Lekarz jest zobowiązany do udzielenia pacjentowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza).

Informacja ta ma być podstawą podjęcia przez każdego pacjenta, w tym również wykazującego zaburzenia psychiczne, decyzji dotyczącej zgody na przeprowadzenie badania lub innego świadczenia zdrowotnego np. zabiegu operacyjnego. Także w orzecznictwie Sądu Najwyższego zwrócono uwagę na kwestie związku pomiędzy charakterem interwencji lekarskiej a zakresem informacji udzielanej pacjentowi. Obowiązek lekarza uprzedzenia chorego o możliwych komplikacjach zamierzonej operacji inaczej przedstawia się w sytuacji, gdy chodzi o operację mającą na celu poprawę stanu zdrowia, a inaczej gdy operacja jest niezbędna dla ratowania życia chorego. W tym drugim przypadku lekarz nie może udzielić pacjentowi tego rodzaju informacji o możliwych powikłaniach pooperacyjnych, które mogłyby wpłynąć ujemnie na psychikę chorego, a tym samym zwiększyć ryzyko operacji.(2) W sytuacji, gdy pacjent swoim zachowaniem stwarza zagrożenie dla życia lub zdrowia własnego lub innej osoby, bezpieczeństwa powszechnego lub w gwałtowny sposób niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu, lekarz ma prawo zastosować wobec niego przymus bezpośredni. Poza tymi przypadkami, lekarz może skorzystać ze środków przymusu bezpośredniego wyłącznie wówczas, gdy zezwalają na to przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. W przeciwnym bowiem razie może on ponieść odpowiedzialność prawną, w szczególności za naruszenie nietykalności cielesnej lub pozbawienie wolności.

Podejmując decyzję o zastosowaniu środka przymusu, lekarz określa jednocześnie jego rodzaj.

Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego zastosowanie przymusu bezpośredniego polega na przytrzymywaniu, przymusowym podaniu leków, unieruchomieniu lub izolacji.

Wybierając w konkretnej sytuacji środek przymusu lekarz powinien zadbać o to, aby był on dla pacjenta jak najmniej uciążliwy, a ponadto zastosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności i dbałości o dobro pacjenta. Nadzór nad wykonaniem wybranego środka przymusu sprawuje osobiście lekarz, który zadecydował o jego wyborze. Pacjent, wobec którego ma być podjęty przymus bezpośredni musi być o tym uprzednio poinformowany.

Przymus bezpośredni można stosować tylko tak długo, jak długo trwa przyczyna uzasadniająca jego podjęcie.

Z tego względu nie jest możliwe określenie z góry czasu stosowania tych środków. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia 1995 r. w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego (Dz. U. Nr 103, poz. 514) określa maksymalny czas trwania tylko dla przymusu bezpośredniego w formie unieruchomienia oraz izolacji. Czas ten nie może być dłuższy niż 4 godziny, z możliwością przedłużenia na następne okresy 6 godzinne, jeśli taką potrzebę stwierdzi lekarz po osobistym badaniu pacjenta. Jeśli jednak łączny czas stosowania każdego z tych dwóch środków miałby przekroczyć 24 godziny, może to nastąpić tylko w warunkach szpitalnych. Zarówno zlecenie zastosowania, jak i przedłużenia przymusu bezpośredniego lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta, podając przyczyny i okoliczności zastosowania przymusu, jego rodzaj i czas trwania, W przypadku unieruchomienia lub izolacji, lekarz wypełnia ponadto niezwłocznie kartę zastosowania tych środków, którą załącza do dokumentacji medycznej. Lekarz, który podjął decyzję o zastosowaniu przymusu bezpośredniego obowiązany jest zawiadomić o tym osobę upoważnioną do oceny zasadności jego postępowania. W przypadku lekarza zakładu opieki zdrowotnej oceny dokonuje w ciągu 3 dni kierownik tego zakładu, zasadność postępowania innych lekarzy ocenia upoważniony przez wojewodę lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii.

Udzielanie zgody na podjęcie przez lekarza czynności medycznej

Jak już wspomniano zasadą jest, iż lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innego świadczenia zdrowotnego po wyrażeniu przez pacjenta zgody. Nie każdy jednak pacjent i nie w każdej sytuacji może takiej zgody udzielić. Uregulowanie procedury uzyskiwania zgody w przypadku pacjenta z zaburzeniami psychicznymi jest szczególnie istotną kwestią w relacjach pomiędzy pacjentem a lekarzem, zapewniającą poszanowanie praw pacjenta. Podstawowym warunkiem skuteczności zgody jest wyrażenie jej przez pacjenta posiadającego zdolność ku temu. Zgodę może wyrazić tylko pacjent, którego stan zdrowia pozwala na przyjęcie ze zrozumieniem informacji udzielonej mu przez lekarza i podjęcie, odpowiednio do uzyskanej informacji, decyzji co do poddania się określonym działaniom medycznym lub co do odmowy podania się im. Do lekarza należy ocena tego, czy pacjent znajduje się w odpowiednim stanie zdrowia fizycznego i psychicznego, by móc wyrazić zgodę w sposób świadomy. Zdolność do wyrażenia zgody wiąże się więc z dojrzałością pacjenta i z jego stanem psychicznym przesądzającym możliwość udzielenia zgody i rozpoznania znaczenia udzielanej zgody. Zgoda ta nie jest jednak czynnością, której ważność związana jest z uzyskaniem pełnoletności. Dla ważności wyrażenia zgody nie jest decydujące uzyskanie formalnej pełnoletności, lecz stopień dojrzałości pozwalający na rozeznanie własnego położenia i skutki wynikające z poddania się lub nie poddania zabiegowi lekarskiemu.

Wyrażenie zgody na badanie lub inne świadczenie zdrowotne

Ustawa o zawodzie lekarza mówi o konieczności uzyskania przez lekarza zgody na badanie lub inne świadczenie zdrowotne. Interpretacja przepisów ustawy dotyczących wyrażenia zgody pociąga za sobą konieczność określenia definicji badania, ponieważ ustawa różnicuje wymogi w zależności od tego, czy w grę wchodzi zgoda na badanie, czy tez o inne świadczenie zdrowotne. W szczególności lekarz, w ściśle określonej sytuacji, sam może podjąć decyzję o badaniu. Ma to miejsce w sytuacji, gdy pacjent z racji stanu zdrowia np. zaburzeń psychicznych lub małoletniości, jest niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, zaś porozumienie z przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym jest niemożliwe. W szczególności, za nieprawidłową uznać należy skłonność niektórych lekarzy do uznawania za badanie wszelkich działań zmierzających do ustalenia rozpoznania. Ten sposób podejścia pozwala na przeprowadzenie niezbędnych zabiegów diagnostycznych bez uzyskiwania zgody nawet w przypadku, gdy nie istnieje niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia. Tego punktu widzenia nie można jednak uznać za słuszny. Zarówno bowiem ustawa o zawodzie lekarza, jak i ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wymieniają badanie jako jedną z postaci świadczeń zdrowotnych i odróżnia od pozostałych. Pomijając szczegóły stwierdzić należy, ze obie ustawy odróżniają badanie od diagnozowania. Badanie w rozumieniu ustawy o zawodzie lekarza należy wiązać z najbardziej podstawową postacią czynności lekarza, polegająca na oględzinach ciała i badaniu fizykalnym. Badanie polega więc co najwyżej na rutynowych i nie stwarzających ryzyka czynnościach medycznych. Obecne brzmienie ustawy nakazuje przyjąć, ze oględziny ciała i badanie fizykalne stanowią „badanie" w jej rozumieniu. Wobec tego oczywistym jest, ze wszelkie podejmowane przez lekarza działania, poza czysto werbalnymi, wymagają zgody pacjenta. Oczywiście powstaje również pytanie na co pacjent musi wyrazić zgodę.

Czy są takie czynności lekarza, które zgody pacjenta nie wymagają.

Sformułowanie ustawy o zawodzie lekarza, które wyraźnie nakazuje odbieranie zgody nawet na badanie, zdaje się nie pozostawiać lekarzowi żadnego marginesu swobody. Ustawa przewiduje jedynie możliwość nieuzyskiwania zgody w pewnych sytuacjach o nadzwyczajnym charakterze, kiedy to wzgląd na dobro, jakim jest życie i zdrowie pacjenta, pozwala naruszyć jego inne dobro, jakim jest prawo do samostanowienia. Należy z całą stanowczością podkreślić, że zgoda pacjenta dotyczyć musi każdego działania, każdej z osobna interwencji medycznej, a nie całego przewidywanego procesu leczenia. Nie ma zatem prawnego znaczenia zgoda blankietowa - np. zgoda odbierana przy przyjęciu do szpitala, w ramach której pacjent składa oświadczenie, ze zgadza się na leczenie. Generalnie odrzuca się także zgodę milczącą. Niemniej jednak czasami podkreśla się, że ten sposób wyrażenia zgody jest dopuszczalny w przypadku działań lekarskich nie obciążonych ryzykiem. Ustawa o zawodzie lekarza przewiduje odmienny sposób postępowania lekarza wobec pacjenta, który z różnych przyczyn (np. z powodu schorzenia psychicznego lub upośledzenia umysłowego) jest niezdolny do świadomego wyrażenia zgody lub jest osobą całkowicie ubezwłasnowolnioną oraz w zależności od tego, czy planowana czynność medyczna jest czynnością rutynową czy też stwarza dla pacjenta podwyższone ryzyko. Użyte w ustawie pojęcie "pacjenta niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody" oznacza nie tylko pacjenta niezdolnego do zrozumienia znaczenia przekazywanej mu informacji, ale także pacjenta, który właściwie rozumie kierowane do niego informacje, ale - z różnych przyczyn - nie jest w stanie dać wyraz swojemu do nich stosunkowi. Pacjentem niezdolnym do świadomego wyrażenia zgody może być osoba całkowicie ubezwłasnowolniona, częściowo ubezwłasnowolniona, ale także osoba, w stosunku do której postępowanie mające na celu ubezwłasnowolnienie nie zostało przeprowadzone, lecz jej stan zdrowia fizycznego lub psychicznego stoi na przeszkodzie wyrażeniu zgody świadomej. Mianowicie, jeżeli pacjent jest niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, lekarz przed podjęciem czynności medycznej powinien uzyskać zgodę jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zgodę sądu opiekuńczego. W razie potrzeby przeprowadzenia badania takiej osoby zgodę na to wyrazić może także opiekun faktyczny pacjenta. Jest to tzw. zgoda substytucyjna i może dotyczyć tylko rutynowych i nie stwarzających ryzyka czynności medycznych.

Osoba ubezwłasnowolniona częściowo może sama wyrazić zgodę na przeprowadzenie czynności rutynowej, o ile dysponuje faktyczną zdolnością świadomego działania.

Jeżeli natomiast pacjent jest całkowicie ubezwłasnowolniony, zgodę na podjęcie przez lekarza czynności wyraża jego przedstawiciel ustawowy. Jeśli pacjent taki jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania, konieczne jest uzyskanie również jego zgody. Z przytoczonych rozważań daje się zauważyć, że osoby mające pełną zdolność do samodzielnego wyrażenia zgody na każdy rodzaj interwencji medycznej muszą spełniać jednocześnie dwa kryteria - muszą dysponować pełną zdolnością do czynności prawnych oraz faktyczną zdolnością rozeznania. W praktyce lekarskiej bardzo często mamy do czynienia z osobami spełniającymi wprawdzie oba wyżej wymienione przymioty (zdolność do czynności prawnych oraz zdolność rozpoznawania), ale cierpiących na zaburzenia psychiczne lub niedorozwój umysłowy.

Jak powinien postąpić lekarz udzielający świadczenia takiej osobie, która wyraża sprzeciw co do podjęcia interwencji medycznej?

Z analizy obowiązujących przepisów prawnych wynika, że kompetencja tych osób zdaje się ograniczona wyłącznie do wyrażenia zgody, ponieważ sprzeciw ich może być skutecznie podważony. Jeżeli bowiem taki pacjent sprzeciwia się poddaniu badaniu lub udzieleniu innego świadczenia a lekarz uzna, że pacjent jest niezdolny do świadomego wyrażenia zgody może zwrócić się o wyrażenie zgody przez przedstawiciela ustawowego, jeśli pacjent go ma lub też wystąpić do sądu opiekuńczego o wyrażenie stosowanej zgody.

W tym miejscu warto podkreślić, że ustawa o zawodzie lekarza posługuje się pojęciami o niezdefiniowanym zakresie zastosowania, które dotyczą podobnych stanów faktycznych. Dotyczy to sformułowań „zdolność do świadomego wyrażenia zgody" oraz „dysponowanie dostatecznym rozeznaniem". Może się bowiem zdarzyć, iż wykorzystując niedookreśloność tych sformułowań lekarz może arbitralnie formułować oceny co do konkretnych przypadków.

Forma wyrażenia zgody przez pacjenta

Wskazując na konieczność uzyskania zgody pacjenta wskazać należy czy w każdym przypadku wymagana jest zgoda na piśmie. Przepisy ustawy nie są w tym zakresie zbyt sformalizowane i nie ma konieczności odbierania przy każdej najbardziej błahej czynności pisemnej zgody pacjenta.

Ustawa stawia wymóg odbierania zgody pisemnej w przypadku zabiegu operacyjnego bądź stosowania zabiegu diagnostycznego lub leczniczego o podwyższonym stopniu ryzyka.

Wobec osoby ubezwłasnowolnionej (całkowicie lub częściowo), bądź niezdolnej do świadomego wyrażenia zgody na piśmie, zgody takiej udziela przedstawiciel ustawowy, a gdy pacjent takiego przedstawiciela nie ma, lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - sąd opiekuńczy. Zgody pacjenta, wyrażonej na piśmie, wymaga również przyjęcie osoby z zaburzeniami do szpitala psychiatrycznego. Wyznaczony lekarz ma obowiązek osobiście zbadać taką osobę i stwierdzić wskazania do przyjęcia. Na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby ubezwłasnowolnionej lub niezdolnej do wyrażenia zgody, zgodę wyrazić musi jej przedstawiciel ustawowy. Jeśli jednak osoba ubezwłasnowolniona całkowicie jest zdolna do wyrażenia zgody, należy taką zgodę również uzyskać. W pozostałych sytuacjach możliwe jest wyrażenie zgody przez czynności konkludentne bądź ustnie.

Zgoda konkludentna, to zgoda wyrażona poprzez takie zachowanie pacjenta, które wskazuje jednoznacznie na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Toteż od pacjenta, któremu w trakcie wizyty lekarskiej proponuje się badanie, na co pacjent reaguje zdjęciem garderoby, nie trzeba odbierać odrębnego oświadczenia woli wyrażającego na to zgodę. Jeśli w trakcie wizyty na sali chorych ordynator pod adresem pacjenta wyraził propozycję zmiany leku i wskazał mu racje za tym stojące, a następnie pacjent przystąpił do zażywania leku - to mamy do czynienia z wystarczającą manifestacją jego zgody.